W celu zgłoszenia wypadku do ANTYSZKODA.PL,
prosimy o wypełnienie poniższego formularza.

Zgłoszenia możesz dokonać również telefonicznie,
dzwoniąć pod jeden z naszych numerów telefonów,
widocznych na każdej stronie naszego serwisu.


Dane poszkodowanego w wypadku:

Imię:*
Popraw!

Nazwisko:*
Popraw!

Miejscowość:*
Popraw!

Adres e-mail:
Popraw!

Telefon:*
Popraw!

Telefon alternatywny:
Popraw!


Okoliczności wypadku/powstałej szkody:

Kraj:
Popraw!

Miejscowość:*
Popraw!

Data:*
Popraw!

Rodzaj wypadku:*
Popraw!

Opis wypadku:*
Popraw!

*
Popraw!

Czy zgłoszono wypadek w TU?

*
Popraw!

Czy otrzymano odszkodowanie z TU?


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.

*
Popraw!

*

  OdświeżPopraw!

Przepisz powyższy kod: